Sport na vysoké, závodní úrovni, ať už u lidí nebo u koní, klade velký tlak na dosažení maximálního výkonu a sportovci tak často balancují na hraně rizika zranění. Sportovci pro dosažení co nejlepších výsledků často překračují svoje fyziologické limity. V jezdeckém sportu je situace je obdobná. Aby bylo možné předejít zraněním, která během náročného sportovního tréninku mohou u koní nastat, je třeba spolupracovat se zkušenými veterináři a trenéry.
Jednou z hlavních příčin kulhání a tím pádem ukončení sportovního využití koně je onemocnění kloubů, osteoartritida (OA). Různé sportovní disciplíny zatěžují specifické klouby. V lidském sportu mají fotbalisté nejčastěji problémy s koleny a tenisté se zápěstím. V jezdeckém sportu je u skokových koní OA velmi běžná ve spěnkových kloubech, způsobená zatížením při doskocích, zatímco u koní, kteří se účastní westernových soutěží, jsou často, kvůli náhlým zastavením a změnám směru, postižena hlezna.
Pohyb jako takový hraje klíčovou roli při fyziologickém vývoji kloubů a je nezbytný pro udržení celkového zdraví kloubů dlouhodobě, avšak nadměrný trénink a otřesy vedou k přetížení kloubní struktury, k zánětlivým reakcím a potenciálně poškození kloubní chrupavky.
Co je osteoartróza?
Osteoartróza jinak také osteoartitida je chronické onemocnění kloubů, při kterém dochází k poruše obnovy kloubní chrupavky a k jejímu ubývání. Kloubní chrupavka plní důležitou roli jako jakýsi "ochranný polštář" mezi dvěma kostními kloubními povrchy. Jejím hlavním úkolem je absorbovat nárazy a snižovat tření. Jak chrupavka ubývá a zhoršuje se její kvalita, začíná se objevovat bolest v oblasti postiženého kloubu a tím pádem dochází k poruše funkce tohoto kloubu. Během tohoto procesu dochází k reaktivním změnám v okolních kostních tkáních a také k narušení úponů a vazů v blízkosti postiženého kloubu.
Jak se artróza projevuje?
Hlavním symptomem osteoartrózy je obvykle bolest. Na začátku onemocnění se bolest objevuje při pohybu a po zvýšené fyzické námaze. V pokročilejších stádiích může bolest trvat i v klidu. Charakteristické jsou také "startovací bolesti", což jsou bolestivé pocity, které kulminují na začátku pohybu po delším období klidu. Tyto bolesti postupně ustupují během několika minut aktivního pohybu. Důležité je, že bolest nevzniká přímo v kloubní chrupavce, ale spíše v okolních strukturách, jako je kloubní pouzdro, vazy a burzy (tíhové váčky) v blízkosti kloubu.
Dalším častým projevem osteoartrózy je otok kloubů. Otok vzniká zvýšenou produkcí synoviální tekutiny (tekutina uvnitř kloubu) v důsledku zánětu v kloubní výstelce. Může také způsobit otok měkkých tkání v okolí samotného kloubu.
Jak se artróza diagnostikuje?
V klinické praxi je obecně nejpoužívanější radiografické vyšetření. Rentgenové snímky umožní zobrazení a posouzení kostních změn v kloubech, jako je novotvorba nové kosti, poškození, redukce kloubní prostoru a další. Nicméně vypovídací hodnota je omezená, protože nedokáže detekovat měkkou tkáň nebo jemné změny na kosti. Proto se společně s rtg používá ultrasonografické vyšetření, protože dokáže detekovat časné osteochondrální nepravidelnosti, stejně jako změny v měkkých tkáních kloubů, včetně kloubní chrupavky.
Dalšími, v běžné praxi méně dostupnými metodami jsou: MRI (Magnetická rezonance), která umožňuje detailnější vizualizaci kloubních struktur, včetně chrupavky, vazů a synoviálního pouzdra. MRI může být užitečné pro podrobnější posouzení stavu kloubu, zejména v raných stádiích OA.
Dopplerův ultrazvuk se používá k hodnocení krevního oběhu v kloubech a okolních tkáních. Umožňuje vizualizaci toku krve v cévách, což pomáhá identifikovat přítomnosti zánětu nebo jiných vaskulárních problémů spojených s kloubním onemocněním.
Artroskopie: Artroskopie je invazivní diagnostický a léčebný postup, při kterém se do kloubu zavádí tenká trubička s malou kamerou (artroskopem). Tato kamera umožňuje lékařům vizualizovat vnitřek kloubu v reálném čase. Artroskopie se obvykle provádí za účelem posouzení stavu kloubu a případně také pro provedení léčebných zákroků, jako je odstranění volných tělísek v kloubu nebo oprava poškozených tkání.
Computed tomography" (CT), česky počítačová tomografie, je diagnostický obrazový postup, který se používá k detailnímu zobrazování vnitřních struktur těla, včetně orgánů, kostí, cév a měkkých tkání. Tento postup kombinuje rentgenové paprsky s počítačovou technologií k vytvoření detailních a třírozměrných snímků zkoumané oblasti.
Jak se dá artróza u koní léčit?
Na artrózu dosud neexistuje lék. Existují však prostředky, jak projevy artrózy mírnit a degenerativní proces poškozující klouby a jejich hybnost zpomalit. V praxi se různé přístupy kombinují dle aktuálního stavu a odpovědi organismu koně. Nejčastěji se pro mírnění klinických projevů artrózy (bolest, kulhání) používají léky proti bolesti a zánětu ze skupiny nesteroidních antirevmatik, tzv. NSAID. Jedním z nejběžnějších léků je fenylbutazon, dále jsou k dispozici např. nimesulid, které působí šetrněji na trávicí trakt koně. Bez ohledu na zvolený protizánětlivý lék, jeho použití by mělo být krátkodobé.
Dalším skupinami protizánětlivých léků užívaných v léčbě OA jsou kortikoidy. Kortikosteroidy se obvykle podávají intraartikulárně, tj. přímo do kloubu. Léky mají silný protizánětlivý účinek. Mezi nejpoužívanější zástupce patří betamethason acetát, methylprednisolon acetát a triamcinolon acetonid. Podobně jako u skupiny NSAID i tyto léky je doporučeno používat obezřetně a to kvůli pozorovanému škodlivému vlivu na kloubní chrupavku při dlouhodobém užívání. Výsledky klinických studií potvrdily, že úleva od příznaků OA při použití intraartikulárních kortikosteroidů je krátkodobá a po půl roce od aplikace již není pozorován žádný přínos. Intraartikulární kortikosteroidy by ke zmírnění příznaků OA neměly být používány více než 4 x ročně.
Kyselina hyaluronová resp. její intraartikulární aplikace, se k léčbě synovitidy a OA u závodních koní používá od počátku 70. let 20. století. Nicméně, účinnost kyseliny hyaluronové v léčbě OA zůstává kontroverzní. Kyselina hyaluronová je indikována hlavně pro mírné až středně těžké úrovně synovitidy spojené s koňskou OA. Vliv kys. hyaluronové na klinický stav je závislý na způsobu a četnosti podání. Podání kys. hyaluronové přímo do kloubu je nejúčinnějším způsobem, jak dosáhnout maximální koncentrace léčiva v kloubu a představuje alternativní terapeutický přístup k intraartikulárním kortikosteroidům, nicméně je zde zvýšené riziko infekce.
I přesto, že přípravky obsahující kys. hyaluronovu podávané intravenózně (do žíly) a perorálně (ústy) patří mezi velmi oblíbené a hojně používané, pro hodnocení účinnosti existují pouze omezená data.
Polysulfatované polysacharidy, glykosaminoglykany
Glukosamin a chondroitin sulfát se používají při léčbě OA k udržení a/nebo podpoře metabolické aktivity chondrocytů, inhibování škodlivých účinků prozánětlivých látek na kloubní chrupavku. Glukosamin je tělu vlastní sloučenina a je často označován jako „kloubní výživa“. Podstata působení spočívá v tom, že je schopen příznivě ovlivnit rovnováhu metabolických dějů probíhajících v chrupavce. Glukosamin sulfát má příznivé účinky proti bolesti a zánětu při artróze kloubů a podporuje zastavení ztráty kloubní chrupavky, ke které při osteoartróze dochází. Tento účinek byl pozorován zatím pouze při dlouhodobém užívání bez přestávky. Chondroitin sulfát je jednou z hlavních složek kloubních chrupavek, kde váže vodu a propůjčuje pružnost.
Na rozdíl od analgetik a nesteroidních antiflogistik je účinek opožděný, projeví se až po 4–6 týdnech pravidelného užívání. Po vysazení však tento účinek obvykle nějakou dobu přetrvává. Proto je možné po 2–3 měsících užívání udělat další asi 2–3 měsíce přestávku. Látky patří do skupiny tzv. SYSADOA (symptomaticky pomalu působící léky při osteoartróze).
Léčba krevní plazmou, PRP (z angl. platelet-rich plasma)
Aplikace krevní plazmy je relativně novou léčebnou metodou. Využívá vlastní krevní plazmu koňského pacienta, která je obohacena krevními destičkami (trombocyty). Ty obsahují množství protizánětlivých a růstových faktorů, které regulují glykosaminoglykany a podporují syntézu kolagenu a inhibují katabolické a zánětlivé procesy. Existuje několik možných způsobů, jak PRP vyrobit a je třeba podotknout, že právě způsob výroby může účinnost celé léčby ovlivnit. U koní s OA léčených PRP nebo lyzátem krevních destiček bylo reportováno zmírnění symptomů a návrat ke sportovní výkonnosti.
Polyakrylamidový hydrogel je průhledný nevstřebatelný gel, který obsahuje přibližně 97,5 % vody a 2,5 % polyakrylamidu (uměle připravená látka). Aplikuje se přímo do postiženého kloubu s cílem obnovit elasticitu kloubního pouzdra a viskozitu synoviální (kloubní) tekutiny. Použití gelu již ukázalo slibné výsledky, a to zlepšení příznaků OA 3 - 24 měsíců, nicméně tato léčba stále vyžaduje další data a prověření.
Bisfosfonáty (tiludronát a klodronát) mění kostní metabolismus a jejich použití se doporučuje v případech, kde dochází k přílišné resorpci kosti. V nedávné odborné práci bylo prokázáno zpomalení rozvoje OA ve spěnkových kloubech u dostihových koní.
Rehabilitace
Ke zvládnutí specifických klinických změn způsobených OA je možno využít také rehabilitaci. V různých fázích poškození, resp. hojení kloubů se využívá jiný rehabilitační přístup. Zpočátku se rehabilitace zaměřuje na snižování bolesti, omezení zánětu, obnovení kloubní pružnosti a celkové posílení stability a koordinace postižené končetiny. Dlouhodobým cílem je návrat k předchozí úrovni výkonnosti, a prevence recidivy poranění kloubu. Mezi nejběžnější rehabilitační přístupy používané v klinické praxi patří zcela jistě terapie teplem či chladem.
Chlad snižuje bolest a otok, zatímco teplo pomůže snížit tuhost kloubů. Léčba chladem by měla být prováděna po dobu 15 až 20 minut každé 2 až 3 hodiny během prvních 48 hodin po akutním úrazu. V závislosti na závažnosti a typu zranění se dá postižené místo chladit 10 až 14 dní po zranění. Tepelná terapie je obecně kontraindikována u akutního zánětu.
Hydroterapie (aquatraining)se opírá o fyzikální vlastnosti vody a jejich léčebné účinky na pohybový aparát. Používá se nejen pro rehabilitaci, ale i jako součást tréninku ke zlepšení celkové flexibility, délky kroku, svalového tónu a síly pro zlepšení výkonu a snížení rizika zranění.
Laserová terapie a terapeutický ultrazvuk jsou neinvazivní přístupy, které lze aplikovat s různou intenzitou a frekvencí v závislosti na načasování terapie a hloubky cílové tkáně. Laserová terapie se používá hlavně ke snížení bolesti kloubů, výpotku a kloubního otoku. Terapeutický ultrazvuk, resp. jeho tepelný efekt, má při dlouhodobém využití pozitivní vliv na rozsah pohybu.
Terapie rázovou vlnou (ESWT - Extracorporeal Shock Wave Therapy) funguje tak, že přenáší krátké rázové vlny do postižené oblasti. Tyto rázové vlny mohou stimulovat hojení a regeneraci tkání, snižovat bolest a zlepšovat krevní oběh v postiženém kloubu.
Manipulace a mobilizace kloubů se u sportovních koní využívá již dlouho. Mobilizace je postup, při kterém terapeut pracuje s kloubem pomalu a kontrolovaně, aplikuje mírný tlak a provádí pohyby, aby zlepšil rozsah pohybu kloubu a snížil bolestivost. Manipulace je rychlý a krátký impulsní pohyb kloubem, který často produkuje známý „loupavý“ zvuk, který je způsoben uvolněním plynu v kloubní tekutině. Manipulace se často používá k rychlému obnovení normálního polohování kloubu nebo k odstranění blokád v kloubech.
OA a welfare koní
Osteoartróza postihuje jeden nebo více kloubů, jde o zánětlivý proces a hlavním projevem je bolest kloubů. Dlouhodobá (chronická) bolest negativně ovlivňuje fyziologii koně i jeho duševní zdraví. Koně s bolestivou OA mohou mít problémy s tím si lehnout a vstát a tím může být ovlivněna jejich kvalita spánku. Následně se může objevit snížení výkonnosti či úbytek váhy. Vliv OA na normální chování koní a jejich pohodu (welfare) lze měřit několika metodami. Posuzuje se doba ležení, výraz obličeje nebo také variabilita srdeční frekvence.
Většině koní s osteoartrózou se daří nejlépe, pokud zůstanou stále aktivní. Při jejich managementu je třeba dávat pozor na jakékoli změny, ty by měly být postupné, protože náhlé výkyvy úrovně aktivity a rychlé zvýšení nebo snížení, může zhoršit OA. Je třeba pamatovat na to, že při poskytování prostředků na úlevu od bolesti, úroveň bolesti koně bude nižší, ale jeho stav zůstává nezměněn. Výsledkem je, že i když kůň vypadá lépe, další namáhání jejich kloubů může jejich celkový stav dlouhodobě zhoršit. Také nadváha může způsobit další zátěž na klouby, takže obezita je jedním z největších problémů při zvládání bolesti kloubů.
Závěrem
Zhruba 60 % případů kulhání u koní souvisí s osteoartrózou. OA často vede ke ztrátě výkonnosti a předčasnému ukončení sportovní kariéry v mnoha jezdeckých disciplínách. Prevalence OA je u koní starších 15 let vyšší než 50 % a u koní nad 30 let se zvyšuje na 80–90 %. Nicméně léčba OA u starých koní se zaměřuje především na zajištění optimálního životního komfortu než na opětovný návrat ke sportování a výkonu.
Na OA bohužel stále není lék a management koně s OA se skládá z mnoha faktorů jako včasná diagnostika, podpůrná terapie v podobě podávání krmných doplňků, manuální terapie či např. laser terapie, úprava tréninku a/nebo zajištění adekvátní fyzické aktivity, optimalizace váhy koně aj. Je na majiteli, aby společně s trenérem, ošetřujícím lékařem a jezdcem zajistil pro svého koně dlouhodobou pohodu a spokojený život.
Zdroj: Baccarine et al, Anim Front. 2022 Jun; 12(3): 25–36.; Thehorse.com 2023